Pré-inscription

Avant de commencer

Nous accueillons exclusivement les enfants de la commune de Lutry et en fonction des places disponibles ceux des membres du réseau PPBL (Pully, Paudex et Belmont). La priorité est donnée aux enfants dont les deux parents travaillent ou sont en formation, puis aux fratries et aux familles monoparentales ou dont la situation l’exige.

La pré-inscription fait l’objet d’une taxe unique de CHF 50.- par enfant non remboursable. Avant de pouvoir soumettre ce formulaire, veuillez vous acquitter de ce montant et nous joindre le récépissé de paiement.

La préinscription doit être renouvelée tous les 3 mois par email.

Coordonnées bancaires

Fondation des Structures pour l'Enfance et la Jeunesse, Route de la Conversion 271, 1093 La Conversion

Banque Cantonale Vaudoise, IBAN CH44 0076 7000 L516 1509 4

Référence : Nom de famille et Prénom de l'enfant

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Taille de fichier maximale : 20MB

Enfant

Nom *

Prénom *

Date de naissance / terme prévu

Adresse *

NPA / Lieu *

Confession Confession

Autorité parentale *

Langue

Autre langue *

Assurance maladie & accident de l’enfant *

Assurance RC *

Éventuelles maladies *

Éventuelles allergies *

Régime alimentaire particulier *

Médecin - Adresse complète et n° de téléphone *

Parent

Nom & prénom *

Adresse *

NPA / Lieu *

Téléphone *

Email *

Situation familiale *

Situation professionnelle *

Taux

Nom de l'employeur *

Parent

Nom & prénom *

Adresse *

NPA / Lieu *

Téléphone *

Email *

Situation familiale *

Situation professionnelle *

Taux

Nom de l'employeur *

Fratrie

Avez-vous un ou plusieurs enfants accueilli(s) au sein du réseau PPBL ou AMF (accueil en milieu familial) ?

Dans quelle commune ?

Structure, nom et prénom de l’enfant

Avez-vous un ou plusieurs enfants en liste d’attente au sein du réseau PPBL ?

Dans quelle commune ? *

Structure, nom et prénom de l’enfant

Date d'entrée souhaitée *

En cas d’absence des parents, merci de donner le nom, prénom, adresse et n° de téléphone d’une personne connaissant bien l’enfant :

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Fratrie

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